A anamnese de fisioterapia pode ser vista como uma avaliação integrativa. Isso porque o paciente que chega a essa especialidade é encaminhado por outro profissional que o atendeu anteriormente.
O olhar de um fisioterapeuta deve ser extremamente apurado para determinar o melhor tipo de tratamento para a queixa de cada paciente e, com isso, levar a possibilidade de conforto físico de volta à sua vida.
Existem diversas formas de executar uma boa anamnese, a escuta ativa e a comunicação não verbal são exemplos.
Além disso, algumas ferramentas têm a capacidade de facilitar a avaliação. É o caso de um prontuário com campos personalizados para a especialidade.
Neste artigo, você encontra um guia de boas práticas para a anamnese de fisioterapia. Confira:
A fisioterapia na saúde suplementar
O que é anamnese fisioterapêutica?
Como fazer uma anamnese de fisioterapia?
Como fazer uma ficha de avaliação de fisioterapia?
Anamnese de fisioterapia no prontuário eletrônico
A fisioterapia na saúde suplementar
A especialidade está em seu auge após a Agência Nacional de Saúde (ANS) ter aprovado o número ilimitado de atendimentos em fisioterapia.
A medida é válida para usuários de plano de saúde incluídos nas doenças e condições determinadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), entre elas: Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Down e Paralisia Cerebral.
Segundo a ANS, essa é a forma de “promover a igualdade de direitos aos usuários de saúde suplementar, e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais”.
Além da fisioterapia, a Agência também retirou o limite de atendimentos de outras modalidades como terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, ampliando o acesso à saúde.
O que é anamnese de fisioterapia?
A anamnese nada mais é do que o primeiro contato com o paciente, onde se coleta os dados iniciais do seu problema e preenche a ficha de avaliação de fisioterapia.
A palavra “anamnese” vem do grego anamnesis, e é definida como uma lembrança, recordação.
Portanto, é correto afirmar que é neste principal ponto em que uma primeira avaliação se baseia: a memória do paciente sobre seus sintomas. Quando começaram, quais as variações de intensidade ou localidade e outros detalhes.
Dessa forma, ter um roteiro de perguntas preestabelecido auxilia na coleta de informações importantes para a definição da melhor terapia a ser aplicada.
Um prontuário personalizável para fisioterapia é o espaço ideal para armazenar os dados fornecidos pelo paciente.
Como fazer uma anamnese de fisioterapia?
A seguir, confira um pequeno guia para realizar uma anamnese fisioterapêutica atenta:
Conheça a história de seu paciente
Uma anamnese nunca deve começar diretamente pela queixa do paciente. É necessário que o profissional de saúde se conecte a ele, conhecendo informações básicas da sua história pessoal.
Dentro da ficha, o profissional referentes ao cadastro como nome, idade, profissão, estado civil e religião.
Além disso, conhecer a história do seu paciente, assim como histórico familiar, humaniza o atendimento humanizado e contribui para um diagnóstico mais preciso.
Avalie seus sintomas
Após conhecê-lo mais a fundo, é o momento de avaliar o motivo pelo qual ele procurou um profissional da fisioterapia.
Entenda a origem do problema, a quantidade de articulações edemaciadas e dolorosas, sua localização, pescoço, joelhos, coluna ou outros, a falta de mobilidade, entre outros pontos importantes.
Essa etapa começará a ser o guia para a definição do tratamento e de como ele será abordado durante as sessões.
Entenda a importância do histórico
Toda dor conta uma história, seja ela um tombo levado na noite anterior ou uma cronologia familiar de artrose, por exemplo.
Por isso, é importante que o profissional de saúde deixe o paciente à vontade em consulta para compartilhar esse tipo de informação essencial para o diagnóstico e tratamento.
Mas é preciso, também, deixar claro que a omissão de alguns dados históricos podem acarretar uma maior dificuldade para a resolução do problema, linhas de cuidado erradas que podem, até mesmo, agravar a situação e demora na identificação correta da doença.
Certos termos técnicos ajudam a guiar esse passo da anamnese, portanto, considere os pontos abaixo:
- História da patologia pregressa (doenças anteriores do paciente);
- Histórico familiar (doenças presentes entre os familiares mais próximos);
- Histórico de medicações (o paciente deve apontar aquelas que toma continuamente);
- História social (hábitos e vícios).
A ideia da fisioterapia é, com o tratamento correto, melhorar a qualidade de vida do paciente que apresenta dores ou dificuldades, e para isso, é essencial que ele se sinta seguro para compartilhar sua história.
Associado a isso, o profissional da saúde também deve estar sempre atento à comunicação não verbal revelada.
Exame físico e sinais vitais
Após praticar a escuta com o seu paciente, é chegado o momento de verificar o comprometimento físico.
A maioria das anamneses se diferencia justamente nessa etapa, afinal, especialidades diferentes exigem exames físicos específicos e personalizados.
No caso da anamnese de fisioterapia, podemos separar a avaliação em três fases:
- Inspeção: capaz de reportar clinicamente desníveis, assimetrias e alinhamentos, assim como dificuldades de movimentação e limitações de flexibilidade;
- Inspeção neurológica: responsável por testar os reflexos e respostas motoras do organismo;
- Palpação: o exame tátil realizado pelo profissional da saúde, exercendo pressões diferentes nas áreas queixosas e naquelas que ele avalia como pontos de atenção, ou que podem ser futuramente acometidas.
Além disso, é essencial aferir durante a anamnese os sinais vitais do paciente, como frequência cardíaca, pressão arterial, frequência e padrão respiratório e saturação de oxigênio.
Como fazer uma anamnese de fisioterapia?
Alguns itens são imprescindíveis e devem constar na ficha de avaliação, para um diagnóstico preciso e proposta de tratamento adequada.
Listamos abaixo um pequeno guia de campos sugeridos para preenchimento, apesar de não haver um padrão obrigatório a seguir.
- Nome;
- Idade;
- Gênero;
- Profissão;
- Hobbies;
- Peso;
- Altura;
- Estado civil;
- Endereço;
- Telefone;
- Queixa principal;
- Histórico da doença atual;
- Histórico da doença pregressa;
- Doenças associadas;
- Hábitos de vida;
- Histórico familiar;
- Medicações em uso;
- Diagnóstico clínico;
- Diagnóstico fisioterapêutico;
- Inspeção;
- Frequência cardíaca;
- Pressão arterial;
- Frequência e padrão respiratório;
- Saturação de oxigênio.
No entanto, cada caso é um caso. Nem todos os pacientes terão todas as informações. Por isso, avalie quais desses dados serão relevantes colocar na ficha de cada paciente.
Anamnese de fisioterapia no prontuário eletrônico
Desde o momento em que o paciente entra na sala e começa a relatar suas queixas para o profissional, é possível que a ficha de anamnese de fisioterapia seja preenchida dentro do prontuário eletrônico do paciente.
As facilidades geradas por esse processo são muitas e vão desde a concentração de armazenamento informações, facilitando os retornos nos próximos atendimentos, a segurança de dados sensíveis do paciente quando se usa uma plataforma pautada na Lei Geral da Proteção de Dados (LGPD) até o preenchimento automático de campos recorrentes.
Com o prontuário eletrônico da Amplimed, você consegue definir o preenchimento dos campos mais relatados por seus pacientes ou os sintomas mais presentes por tags automáticas.
O recurso funciona até mesmo para prescrições digitais, com o preenchimento das medicações mais recomendadas em seus atendimentos.
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