Auditoria em saúde: entenda a importância da prevenção

A auditoria em saúde é mais uma linha explorada dentro do mundo da auditoria e tem como objetivo melhorar as rotinas, a gestão e a assistência médica prestada aos cidadãos. 

A auditoria está, de forma natural e sistemática, ligada ao mundo financeiro e contábil. 

Mas quando começamos a falar do universo de hospitais e clínicas, esse conceito se torna amplo e ainda mais necessário. 

O setor de faturamento da instituição médica é sim avaliado, mas todas as demais repartições também. Cada área que possuir um procedimento a ser seguido, é uma área passiva de auditoria. 

De forma geral, os auditores existem para criar um mapa e apontar qual situação a empresa se encontra em determinado momento. Esse termo vem da palavra inglesa to audit que significa ajustar, corrigir, examinar e certificar etapas, funções e condutas. 

Existem inúmeros tipos, principalmente quando o tema se aprofunda no nicho de auditorias em saúde. No texto de hoje, vamos te contar o que é, qual a funcionalidade e por quais motivos você precisa fazer uma auditoria preventiva na sua clínica. 

O que é auditoria em saúde?

Antes de mais nada, auditoria é uma observação sistemática e cautelosa das atividades desenvolvidas dentro de uma determinada companhia.  

As auditorias mais utilizadas são: preventiva, operacional, de contas e analítica.

A auditoria em saúde é um processo de avaliação das rotinas clínicas e administrativas de acordo com a complexidade da instituição. Para isso, os auditores buscam conhecer o funcionamento da organização. Como resultado, indicam alternativas para aumento da eficiência operacional. 

Além disso, a avaliação da aplicação das normas dos órgãos reguladores é uma de suas etapas importantes. 

A clínica pode executar a auditoria a partir de sua equipe interna ou contratando uma empresa especializada.

 A auditoria interna pode ser feita em ciclos, de forma planejada e constante. Já a auditoria externa é aplicada para identificar problemas específicos. São exemplos de aplicações a análise de novas ferramentas, a preparação para expansão e outras. 

Um relatório de auditoria em saúde apresenta os aspectos que devem ser alterados no funcionamento do estabelecimento. Entre esses aspectos, podem constar grandes mudanças ou pequenos ajustes. 

Neste relatório, as mudanças necessárias são organizadas por ordem de prioridade. Busca-se, com isso, a melhor aplicação dos recursos para transformação gradual da empresa. 

É importante ressaltar que, muitas vezes, um trabalho de auditoria em saúde é dependente do outro. Esse é o caso do tipo de processo que vamos abordar nesse texto.

Quais as vantagens?

A auditoria em saúde é importante para as empresas da área da saúde porque busca a adequação das ações da organização às premissas legais dos órgãos reguladores. 

Além disso, possibilita a identificação e a correção de falhas operacionais que podem comprometer o andamento do negócio ou, ainda, provocar danos à saúde do paciente. 

Com isso, a auditoria ajuda a aumentar a qualidade do atendimento. Logo, a gestão encontrará caminhos também para a redução de custos. Isso permite que a clínica crie ações preventivas a fraudes. 

Portanto, a auditoria em saúde leva ao aumento na qualidade dos serviços prestados, com perfeita adequação às normas e com controle de riscos. 

As principais vantagens da auditoria em saúde são:

• Redução de custos operacionais;
• Aumento na qualidade do atendimento;
• Aumento da competitividade da empresa;
• Maior segurança nos procedimentos.

Como fazer uma boa auditoria em saúde?

A auditoria em saúde é realizada com base nas normas técnicas e administrativas para sua execução. Para isso, o primeiro passo é considerar as o papel do gestor durante a auditoria. Você precisa:

• Compreender a funcionalidade da auditoria em saúde;
• Conhecer as normas do setor;
• Compreender os resultados e desenvolver estratégias;
• Manter um bom nível de comunicação com a equipe;
• Gerenciar possíveis crises diante dos resultados.

A empresa contratada, ou a equipe interna, pode executar a auditoria de diferentes formas, dependendo do tipo que será aplicado. Os mais comuns são: 

• Preventiva;
• Operacional;
• De contas;
• Analítica.

Para que servem os diferentes tipos de auditoria em saúde?

A seguir, veremos a importância de cada forma de auditoria em saúde e como elas, juntas, são grandes responsáveis pelo sucesso de uma clínica.

Auditoria preventiva

As constatações da auditoria preventiva na área da saúde servem como um norte do que precisa ser estabelecido ou reestruturado dentro do consultório. 

Esse processo de análise vai reunir indicadores fundamentais do seu negócio e lhe dará um panorama realista do atual cenário em que você e seu time se encontram. Vai apontar ações positivas e pontos fracos que precisam ser melhorados ou regularizados.  

Entre as principais funcionalidades de uma auditoria preventiva, estão: 

• Verificar se os procedimentos podem ser realizados de fato;  
• Melhorar a qualidade dos serviços prestados e produtos vendidos;
• Mais segurança nos atendimentos;
• Verificar se as guias dos planos de saúde estão de acordo com as necessidades do atendimento; 
• Evitar transtornos administrativos;  
• Manter a boa funcionalidade do consultório; 
• Eliminar glosas administrativas, isto é, erros – de dados, de cálculos ou até mesmo de digitação – ao preencher documentos importantes que acabam impedindo a autorização de procedimentos. 

Você precisa ter em mente que, ao negligenciar a auditoria preventiva, algumas coisas podem acontecer com a sua organização:  

Multas: exigências são feitas o tempo todo, principalmente quando o assunto é cuidar da saúde mental e física de outra pessoa. A falta de atenção para alguma legislação específica ou a atualização de alguma portaria pode acarretar multas. 

Ainda que sejam as mais baixas, elas vão mexer imediatamente com o seu lucro porque aquele valor não estava previsto como contas a pagar.

Não se apegando somente à parte burocrática e financeira, utilizar recursos como tempo, energia e dinheiro para resolver situações que envolvem multas pode tirar o seu foco de mover todos os esforços necessários para o bom atendimento ao paciente.

Um problema administrativo não deveria interferir naquilo que seus clientes recebem do consultório. 

Autuações: você pode estar cometendo uma infração em algo corriqueiro da rotina sem nem mesmo ter o conhecimento disso. E não só pelo fato de errar, mas você pode ter que arcar com o erro em diferentes formatos. 

Envio de informações errôneas aos órgãos de fiscalização de saúde: seja para validar serviços suplementares prestados ou mesmo para compor estimativas nacionais sobre número de doenças e mortes. 

A auditoria preventiva na área da saúde também serve para checar se estão corretos os meios escolhidos para transmitir informações dos seus pacientes a órgãos federais. 

Deixar de oferecer qualidade: todas as atividades exercidas pela clínica precisam estar regulamentadas de acordo com normas do setor. Pode ser prejudicial atender de forma simples e sem muita avaliação do que está entregando. A auditoria preventiva na área da saúde pode te ajudar a aperfeiçoar tudo que é ofertado pela sua empresa.

Auditoria operacional

A equipe aplica a auditoria operacional com base em  fatos e em documentos. Isso pode ocorrer durante a realização dos procedimentos ou após seu encerramento. 

Portanto, depende de uma boa relação entre os auditores e os profissionais assistenciais. Afinal, uma das etapas é o acompanhamento do paciente durante o atendimento.

O relatório operacional fornece informações sobre a qualidade da assistência. Por isso, representa um diagnóstico da empresa em sua principal atividade. 

Agora, entraremos nos dois tipos mais complexos de auditoria em saúde, portanto, pedimos licença para nos estendermos um pouco mais nos tópicos a seguir:

Auditoria de contas

De maneira geral, os processos de auditoria de contas servem para avaliar questões contábeis, financeiras e administrativas de uma empresa. 

Também funcionam como uma forma de entender se as atividades exercidas estão acontecendo como deveriam, seja do produto ou serviço que tem entregado, dos processos internos e das exigências externas de órgãos e parceiros. 

É utilizada em vários setores econômicos da sociedade. A auditoria de contas na área da saúde é vista como um processo administrativo que revisa contas médicas que foram geradas a partir de consultas, exames e procedimentos realizados. 

Este tipo analisa os procedimentos para encerramento de consultas. Isso quer dizer que observa como o fechamento de prontuário foi feito e quais foram os métodos utilizados para enviar as informações aos planos de saúde. 

Um profissional que é contratado para auditar contas médicas está sempre observando e refletindo sobre processos de internação, diagnósticos médicos, consultas, procedimentos, exames e tratamentos realizados. 

Eles também atuam na conferência de materiais e medicamentos. A principal responsabilidade é identificar inconformidades ou irregularidades e executar ações que vão corrigir os problemas. 

Da mesma forma que todos os tipos de auditorias na área da saúde são importantes, alguns deles são interdependentes. 

A auditoria de contas pode ser feita logo na sequência da auditoria operacional porque diz respeito a uma etapa de pós-atendimento. Os principais documentos para executar esse processo são: 

• Guias; 
• Notas Fiscais; 
• Relatórios financeiros; 
• Prontuários médicos.  

Os profissionais que compõem uma equipe de auditores de contas podem ser ou não da área da saúde. Analistas de contas médicas, administradores, contadores, gestores de planos de saúde são facilmente encontrados ocupando esses cargos.

É nesse momento de análise de contas que é possível identificar se existe alguma inconsistência de dados ou então irregularidades nas contas prestadas. É por meio dela também que você consegue observar com mais foco: 

Fraudes: se todos os procedimentos ou medicamentos estão sendo retirados pelos valores que realmente estão posicionados no mercado ou se, por acaso, pode haver algum tipo de favorecimento ou acordos pessoais que não beneficiam licitamente o consultório. 

Cumprimento de margens de gastos previamente estabelecidos: a determinação de um teto de gastos pode ser estabelecida pelos convênios ou, então, pela própria gerência da clínica. Independente de quem criou esse valor máximo, ele deve ser respeitado. 

Cobranças indevidas: será que você está sendo cobrado ou está cobrando algo que não deveria e que não faz parte das contas da empresa? Este é o momento de descobrir!  

Uso desnecessário de insumos: ao ter um tempo reservado para verificar tudo que está sendo utilizado em determinado procedimento médico, fica possível analisar se os caminhos estão corretos ou se existem melhores opções para obter o mesmo resultado. 

Garantia de que as regras do contrato estão sendo cumpridas: você já sabe o que foi acordado entre clínica e convênio médico. Mas, com a correria do cotidiano, pode ficar mais trabalhoso checar a cada procedimento se as regras estão sendo efetivas dos dois lados do contrato. 

Otimizar para investir: a partir do momento em que alguns custos são entendidos como desnecessários ou que novas medidas são tomadas de forma mais econômica para atingir o mesmo resultado de antes, o dinheiro que sobra pode ser investido em outras áreas ou projetos do estabelecimento de saúde. 

Checagem das instalações de saúde: o processo de auditoria pode ser expandido até chegar no espaço físico do consultório. 

A análise também pode ser feita sobre instrumentos e equipamentos que compõem o local, garantindo a real necessidade e economias que podem ser feitas com maior aproveitamento dos aparelhos pelos profissionais.

Existem três principais desafios na auditoria de contas que, se não forem bem administrados, podem te paralisar no meio do caminho:

• Ter pouco conhecimento das normas do setor, te impedindo de saber o que é regular e irregular. Como, por exemplo, não ter conhecimento dos Manuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, do contrato que foi firmado com parceiros e nem ter acesso às Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde, o DUT. 
• Ter processos ainda muito manuais e pouco digitalizados. Esse método de trabalho pode dificultar ainda mais a transmissão de informações para análise dos auditores;
• Executar as ações propostas pelos auditores depois da detecção de falhas. Muitas vezes, a avaliação final da auditoria pode gerar crises tanto entre os colaboradores quanto nas rotinas já estabelecidas na sua empresa. 

Auditoria analítica

Auditoria analítica é a reunião dos dados levantados anteriormente pelas auditorias preventivas e operacionais. Ou seja, conferências feitas em relação às rotinas e condutas que já estão sendo aplicadas na empresa e processos que serão implementados, mas que ainda estão em fase de teste. 

A intenção na auditoria analítica é elaborar um estudo com o máximo de detalhes possíveis sobre a empresa. Como o próprio nome já diz, o processo carrega um viés mais interpretativo, crítico e minucioso se comparado com outros tipos de auditoria que ocorrem no ramo médico. 

Os principais recursos nessa medição são: 

Indicadores gerenciais: forma de mensurar a qualidade de serviços, produtos e processos. 

Indicadores administrativos: ferramentas que medem quesitos organizacionais no que diz respeito à gestão, burocracias, contratos e rentabilidade da instituição.  

O papel do auditor analítico é gerenciar as informações coletadas durante todo o processo de auditoria e criar mecanismos para solucionar as partes negativas que foram identificadas. 

Muitos profissionais podem realizar auditoria analítica na área da saúde. Desde contadores e administradores até enfermeiro e médicos. Mas algumas empresas podem considerar que noções médicas são imprescindíveis para ocupar o cargo. 

A área cresceu tanto que instituições importantes, como o Instituto Israelita Albert Einstein e a Fundação Getúlio Vargas, oferecem cursos especializados no tema. 

Médicos que desejam se especializar nessa área ou até criar uma nova vertente dentro da própria empresa precisam estar regularizados com o Conselho Regional de Medicina do local em que a auditoria foi feita. 

Essa regra foi estabelecida na Resolução nº 1.614 do Conselho Federal de Medicina. 

A auditoria analítica serve como um tipo de checagem adicional às demais conferências que já foram feitas. Contratando esse tipo de serviço, você consegue ter acesso a relatórios mais completos das áreas da empresa que foram analisadas. 

Mas não é só isso. Essa atividade analítica permite detectar situações anormais com mais facilidade e medir a eficiência administrativa no uso dos recursos operacionais a partir dos relatórios que foram gerados nas demais etapas de auditagem. 

Ter um profissional ou até mesmo uma equipe especializada em auditoria analítica na área da saúde pode ser muito proveitoso. 

Imagina ter acesso, periodicamente, ao que está irregular ou que não está funcionando no seu consultório? Seria muito mais fácil para conseguir fazer planejamentos futuros e elencar metas de produtividade, não? 

Mais do que saber e compreender tudo que está acontecendo durante a sua gestão, os relatórios de auditoria analítica podem ajudar a:

• Avaliar e seguir normas; 
• Antecipar problemas; 
• Identificar necessidades ou até possibilidades de melhoria; 
• Ter contratos mais adequados e certeiros com prestadores de serviços, seja de operadores de saúde até de empresas que te fornecem material para exames e medicamentos; 
• Conferência de aplicação de políticas e rotinas criadas pela clínica.

Com todo a realização da auditoria analítica, sua clínica pode ter acesso a diversos benefícios, como por exemplo: 

• Gestão mais eficiente porque os profissionais que ocupam essa função saberão o que está funcionando bem e o que precisa ser ajustado; 
• Melhores tomadas de decisão que terão impacto direto no que você entrega ao paciente;
• Aumento da confiabilidade da empresa, afinal, os processos estarão otimizados e regulares perante aos órgãos; 
• Mais segurança financeira porque você terá certeza que tudo que é executado pelo seu consultório é necessário e feito com o melhor custo-benefício;
• Entendimento mais lúcido de como a sua marca está posicionada no mercado no que diz respeito a parâmetros de qualidade, já que os auditores analíticos fazem uma comparação dos seus indicadores gerenciais com as demais empresas do mesmo segmento e que competem com você.

Como a Amplimed pode te ajudar?

Além desse texto que preparamos para você, a Amplimed pode te auxiliar em outros pontos que compõem esse processo de auditoria em saúde. Continue a leitura para entender melhor!

Se de alguma forma o auditor entendeu que determinado custo é desnecessário, ele o classifica como indevido e o pagamento daquele produto ou serviço não é aprovado. É nesse momento que as glosas hospitalares são criadas. 

Para que isso não aconteça, você pode ter alguns recursos no seu dia a dia: 

Faturamento TISS

Também conhecido como Troca de Informações de Saúde Suplementar, o TISS foi criado para unificar o contato que as empresas médicas têm com convênios e órgãos de saúde. 

Para evitar que seus faturamentos sejam enquadrados como glosas, você precisa preencher um formulário no padrão TISS. 

Com a finalidade de facilitar sua vida enquanto gestor, o sistema de gestão de saúde que você vai utilizar precisa te disponibilizar essa ferramenta e ser tão intuitiva quanto todas as outras. 

Na Amplimed, você tem acesso ao TISS juntamente com o módulo financeiro, ou seja, está tudo interligado. 

Prontuário eletrônico

Nesse documento, deve constar todas as informações de saúde do paciente, assim como histórico de sintomas, medicações já testadas e procedimentos já realizados. 

Ao optar por organizar essas informações de forma eletrônica, você consegue acumular mais itens de todas as especialidades que o paciente já transitou e deixá-las mais fáceis de serem compreendidas a qualquer momento e quantas vezes forem necessárias. 

Isso significa que, se o auditor tiver algum questionamento sobre a real necessidade de determinado tratamento para o paciente, ele pode ser persuadido pelas informações que estão no prontuário eletrônico. 

Com o software da Amplimed, todas as informações do paciente podem ser encontradas em uma única tela que reúne todas as modalidades. 

Acesso na nuvem

Ter informações de pacientes e das contas do consultório são tão importantes para o processo de auditoria que devem ser acessadas da forma mais fácil possível. Utilização de documentos físicos, pen drives ou HDs estão fora no quesito facilidade. 

Ter um sistema 100% na nuvem, assim como é o da Amplimed, te proporciona mais agilidade e prontidão na consulta de informações.

Proteção de dados

A análise e as anotações de informações relacionados ao fechamento financeiro da clínica e estado de saúde dos pacientes precisam ser feitas com muito cuidado, principalmente para que não sejam divulgadas de forma errônea.

Se isso acontecer, os estabelecimentos de saúde de qualquer porte e atividade vão estar infringindo a Lei Geral de Proteção de Dados que impõe uma série de novas regras que guiam a conduta de recebimento, uso e armazenamento de informações sigilosas. 

Com a nossa solução, você fica livre de possíveis multas e infrações porque ele já está completamente adequado às novas exigências. 

Tudo isso ainda atestado e garantido pelo Conselho Federal de Medicina no que diz respeito à certificação digital.

Relatórios 

Já te contamos neste texto que a auditoria analítica dentro da auditoria em saúde tem como fundamento a inspeção rigorosa de relatórios que foram gerados no momento de auditoria preventiva e operacional. 

Mas antes mesmo disso acontecer, os profissionais precisavam analisar os dados da sua empresa. 

Por isso, nesse momento é imprescindível contar com um método de organização bem estruturado, repleto de informações importantes e detalhadas e que seja de fácil acesso para todos que precisem consultar.

Você pode fazer todo esse planejamento e controle por conta própria e de forma manual. Mas já te adiantamos que você pode perder um pouco do controle e do padrão a ser seguido no momento de atualização.

Quando mais de uma pessoa precisa mexer na mesma coisa, irregularidades podem acontecer. Sem contar que situações adversas podem surgir no meio do caminho, gerando a necessidade de recriar a organização manual para abrigar novos tipos de informação. 

Isso não aconteceria se você utilizasse um sistema de gestão. Esse programa ou aplicativo faz o gerenciamento de tudo que acontece no seu cotidiano de forma automatizada. 

Basta fazer alguns cadastros iniciais e inserir informações ao longo do dia para obter relatórios completos. 

Mas não basta ser qualquer sistema de gestão, você precisa de um que atenda todas as necessidades do seu consultório e que esteja de acordo com as normas exigidas pelo setor. 

Esse é caso da solução da Amplimed que te permite ter acesso a relatórios de diversos temas, como por exemplo: 

• Repasse de valores aos colaboradores; 
• Estoque; 
• Custos; 
• Tempo médio de atendimento por profissional; 
• Procedimentos realizados;
• Rentabilidade da prestação de serviços; 
• Canais de aquisição de pacientes; 
• Atendimentos por convênios; 

Com essas informações centralizadas e de fácil visualização, você pode ajudar o trabalho do auditor e ainda dar informações suficientes por meio de números e gráficos sobre a real situação do consultório. 

Transformação digital 

Será difícil ter resultados tão precisos e eficientes na auditoria analítica se a sua clínica ainda funciona em um formato muito manual. 

Isso não só em relação aos relatórios, mas como todos os outros processos rotineiros que envolvem prestar assistência médica, desde agendamento de consulta até o gerenciamento dos proventos.  

Às vezes o seu time perde muito tempo com funções básicas e deixa de lado tantas outras atividades que poderiam impactar expressivamente os resultados da empresa. Por isso a digitalização da sua clínica é primordial, principalmente nos dias de hoje. 

É por meio dela que você vai conseguir evitar falhas que são totalmente comuns aos humanos e a otimizar o tempo dedicado por cada colaborador, impactando na sua folha de pagamento e faturamento. 

Existem muitos recursos e técnicas que podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da saúde no Brasil, cenário do qual você faz parte. A auditoria analítica na área da saúde é uma delas, porque pode aumentar a eficiência dos hospitais e clínicas do país. 

Graças aos avanços tecnológicos, esse processo se torna cada vez mais palpável e praticado. Algumas vezes feito até mesmo à distância por meio da tele auditoria. 

Mas isso só é possível se você estiver em sintonia com essas mudanças. A Amplimed tem uma forma de te deixar mais conectado com esse cenário.

Experimente agora mesmo, de forma gratuita, todas as possibilidades que o sistema de gestão da Amplimed te oferece!