Os prontuários médicos são ferramentas essenciais na rotina de todos os profissionais da saúde. Com a evolução da tecnologia, esses prontuários passaram a ser digitais, o que facilitou o armazenamento de informações sobre os pacientes.
Com as novas adaptações para o prontuário eletrônico, normas e leis também precisaram ser criadas para garantir a integridade das informações do paciente e a segurança desses dados armazenados.
A crescente popularização dos servidores em nuvem fez com que o acesso aos prontuários eletrônicos ficassem, em sua grande maioria, hospedados neste modelo, embora ainda existam outros no mercado.
Neste guia, preparamos um texto completo de informações e referências para que você não fique mais em dúvida sobre a utilização do prontuário eletrônico, os seus benefícios, as leis que o regulamentam e a segurança online oferecida.
O que é prontuário eletrônico do paciente?
Tipos de prontuários eletrônicos
Principais funcionalidades de um prontuário eletrônico
O prontuário eletrônico é seguro?
Conheça a legislação do prontuário eletrônico
Falsificação no prontuário eletrônico e suas penalidades
Como garantir mais autenticidade e segurança do prontuário eletrônico?
O que é prontuário eletrônico do paciente?
De forma resumida, um prontuário eletrônico do paciente (PEP) é um sistema que armazena, organiza e gerencia dados de uma determinada clínica, reunindo informações dos pacientes em uma unidade de saúde.
O prontuário eletrônico possui o objetivo de facilitar o acesso, a comunicação e a integração de informações sobre o estado de saúde do paciente, visando o cuidado necessário pelos profissionais médicos envolvidos. Dessa forma, é possível melhorar a qualidade, a segurança e a eficiência da assistência prestada.
Dentro do sistema, os registros são arquivados de forma automática com o preenchimento das informações. Após isso, os dados são salvos em um servidor online e ficam estáticos até haver alguma alteração nas informações recebidas.
O software de prontuário eletrônico é uma ferramenta ágil e eficaz com diversos benefícios para a clínica e o seu paciente, como a facilidade em encontrar informações, a segurança dos dados armazenados na nuvem, e também a organização e gerenciamento da ferramenta.
Tipos de prontuários eletrônicos
No mercado, existem diversos tipos de prontuários eletrônicos, cada um disponível para atender diferentes níveis e estilos de clínicas. A principal característica que diferem um do outro está na forma como os dados são armazenados e acessados.
Prontuário eletrônico de dados locais
Neste modelo, os dados são armazenados em um servidor local, localizado dentro da empresa. Esse servidor distribui os acessos em rede para serviços de saúde sem depender de internet.
O software do prontuário eletrônico pode ser instalado diretamente na máquina do usuário. Como exemplo, digamos que existe uma equipe com cinco pessoas que necessitam do acesso ao prontuário, logo, as cinco pessoas precisam ter o programa instalado em suas máquinas, sendo que somente elas conseguem acessar o servidor local.
Por um lado, esse tipo de prontuário eletrônico leva praticidade para a empresa, pois podem fazer o acesso ao servidor mesmo quando há algum problema com a internet. Caso o link de internet fique offline, os usuários que possuem o sistema em suas máquinas ainda podem fazer o acesso.
Entretanto, o contrário também é válido. Como o servidor é local, não existe a possibilidade de acessá-lo remotamente via internet, sendo necessário um computador com o sistema instalado para atender os requisitos de acesso.
Além disso, os custos com a manutenção do servidor local são altos. Em alguns casos, uma equipe inteira precisará estar à disposição para resolver problemas com a máquina que armazena os dados do prontuário eletrônico.
Prontuário eletrônico híbrido
Como o nome já sugere, o cliente usa uma base local que alimenta outra em nuvem, ou seja, na internet. Com isso, não é necessário o uso de um servidor local.
As vantagens estão na combinação das características do modelo anterior, garantindo o acesso online e offline, o armazenamento ilimitado e o compartilhamento de dados.
Entretanto, a complexidade deste modelo pode ser inviável para clínicas que não possuem uma base de dados muito grande. Além disso, o custo para manter um sistema híbrido é muito maior que outros tipos de sistemas.
Prontuário eletrônico em nuvem
Nesse formato, toda a base de dados fica na internet. Isso elimina o risco de perder informações importantes. Ele possibilita o seu acesso a qualquer informação, independentemente de onde você esteja e do horário que precisar acessar.
O prontuário eletrônico na nuvem também permite uma comunicação mais ágil com os seus pacientes. É necessário pensar neste ponto por ser um documento que pertence a quem é atendido. Quando for solicitado, basta compartilhar pelo aplicativo do celular.
Justamente por esses motivos, o prontuário em nuvem costuma ser o mais utilizado entre os prontuários eletrônicos. Esse sistema só não vai ser bem utilizado pela sua clínica se a internet for instável, porque o meio que é utilizado para ter acesso a todos os dados do paciente.
Quando um sistema se preocupa em hospedar as informações na nuvem, isso significa que existe uma preocupação mais intensa em prevenir desastres e perdas de informação.
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Essa preocupação leva a criação de estratégias rigorosas ao sistema. Os softwares para clínicas são armazenados em servidores que ficam em regiões distintas do planeta.
É por meio desse formato que os riscos de danos são bem menores quando comparados com um software local, já que este último é mais sensível e precisa de muito pouco para apresentar um prejuízo de informações.
Principais funcionalidades de um prontuário eletrônico
A escolha do tipo de prontuário eletrônico depende de vários fatores, como o porte da empresa, o perfil e as necessidades do serviço de saúde, o orçamento disponível, a legislação vigente e também as preferências dos usuários.
Entretanto, as funcionalidades de um prontuário eletrônico devem convergir para um mesmo eixo. Ou seja, todos eles precisam ser seguros e funcionais, otimizando a experiência do paciente, o trabalho dos colaboradores na clínica e os custos operacionais.
Antes de partir para as funcionalidades personalizadas, é importante mencionar o que o Ministério da Saúde aponta como o mínimo sugerido para um prontuário eletrônico:
- Identificação do paciente;
- Anamnese;
- Exames objetivos;
- Prescrição de medicamentos;
- Emissão de atestados e outros documentos clínicos;
- Solicitação de exames.
Além das informações básicas, um prontuário eletrônico deve oferecer outras funcionalidades que vão desde o armazenamento seguro em nuvem, até a sincronização de dados dentro da plataforma. Por isso, separamos as 5 principais funcionalidades que fazem um prontuário eletrônico se destacar no mercado. Confira abaixo:
1. Centralização de informações
Escolha um prontuário que apresenta todas as informações necessárias em uma única tela.
Assim, você não precisará utilizar o mouse para trocar de tela e preencher os dados da consulta. Pode parecer um simples detalhe, mas ele te permite dar mais atenção ao paciente e melhorar a experiência dele.
O prontuário eletrônico em tela única mostra o que é essencial para o atendimento. Com isso, você pode fazer a entrevista de anamnese, os exames necessários, tomar as decisões clínicas e prescrever sem precisar alterar a tela.
Mas, na hora de escolher uma empresa fornecedora, pense que o desenvolvimento de um prontuário em tela única requer, além de muita dedicação da equipe técnica do software, a capacidade de compreender o dia a dia das clínicas.
Então, certifique-se de que você está fechando uma parceria com uma empresa com profissionais de saúde internos que atestam a funcionalidade do produto.
2. Personalização por especialidade médica
Mas, além do seu prontuário eletrônico do paciente contar com tela única, é importante que o software ofereça opções de personalização por especialidades.
Afinal, o que funciona para fisioterapeutas, não é o mesmo para nutricionistas ou qualquer profissional de saúde. Isso vale, inclusive, entre as especialidades médicas.
A seleção de módulos por especialidade facilita a utilização do prontuário. Essa diferenciação possibilita, por exemplo, que dermatologistas acessem apenas os campos de sua especialidade, sem precisar pular campos como: período gestacional, evolução de peso e altura etc.
Essas informações, por outro lado, são essenciais para prontuários de Ginecologia e Obstetrícia.
Veja alguns exemplos:
Prontuário para psicólogos
Um prontuário psicológico eletrônico deve disponibilizar todos os recursos necessários para a transformação digital dos seus atendimentos.
Dessa forma, é possível armazenar a evolução dos casos com mais segurança e de maneira mais detalhada do que conseguiria fazer utilizando apenas anotações em papel.
Além de facilitar a rotina do consultório, a ferramenta deve melhorar a experiência dos pacientes durante o atendimento. Isso porque sua agenda estará mais organizada e você terá anotações mais precisas, o que facilita a comunicação entre psicólogo e paciente.
Prontuário para dermatologistas
O prontuário eletrônico para dermatologistas deve apresentar a funcionalidade de edição e comparação de imagens.
Este recurso facilita os atendimentos dermatológicos, pois possibilita que o médico faça o acompanhamento visual das regiões em tratamento.
Além disso, o recurso de edição permite que o profissional faça anotações e marcações nas imagens inseridas no sistema.
Com isso, você terá dois benefícios principais:
- Análises de imagens com maior qualidade;
- Melhor comunicação com os pacientes.
O aprimoramento da comunicação ocorre porque você terá um recurso visual para explicar ao paciente a evolução de seu quadro.
Assim, você pode fazer marcações na imagem inserida no sistema e mostrar ao paciente em detalhes, direto em seu monitor ou em uma tela maior.
Prontuário para pediatras
O módulo personalizado para pediatras deve apresentar recursos visuais que facilitem o acompanhamento do desenvolvimento da criança.
Além disso, deve oferecer parâmetros diferenciado por sexo. Assim, você consegue acompanhar visualmente os padrões de desenvolvimento esperados de acordo com o sexo do paciente.
Um dos padrões com parâmetros diferenciados é o Índice de Massa Corporal (IMC), cuja interpretação depende dessa informação.
Seu prontuário com módulo de Pediatria deve calcular o IMC automaticamente para que você não precise investir tempo do atendimento para isso.
Prontuário para ginecologistas e obstetras
O prontuário eletrônico para Ginecologia e Obstetrícia deve possibilitar o acompanhamento de pacientes não gestantes e gestantes.
Alguns recursos essenciais são os gráficos de evolução da mãe e do bebê, inserção de informações de ultrassonografias e outros exames e registro de dados de gestações anteriores.
Com essas ferramentas, você evita que a paciente precise levar a caderneta em papel em todas as consultas. Além disso, reduz o tempo que você gastaria revisando exames ou folhas de anotações.
Os recursos de um módulo especializado para Ginecologia e Obstetrícia otimizam o tempo do seu atendimento e também possibilitam a identificação precoce de atipicidades na gestação.
Prontuário para oncologistas
Esse módulo especializado deve contar com configurações especiais, que têm como objetivo facilitar a rotina dos oncologistas.
Um exemplo de funcionalidade é o cálculo de dosagens de medicamento, de acordo com as características de cada paciente que foi anexada ao sistema. Além disso, também deve ser possível acompanhar o histórico de exames laboratoriais inseridos no perfil de cada um.
Assim, essa etapa da rotina que toma um tempo valioso dos médicos se torna mais prática.
Esses são apenas alguns exemplos. O sistema Amplimed conta com módulos personalizados para diversas especialidades, além de outras ferramentas que garantem mais praticidade e segurança para o atendimento.
3. Adequação à LGPD
A Lei Geral de Proteção de Dados tem como principal propósito proteger os tratamentos de dados para evitar que os usuários sejam prejudicados. Por isso, estabelece os principais direitos dos titulares dos dados:
- Verificar os dados gerados;
- Acessar, a qualquer tempo, os dados armazenados;
- Anonimizar as informações que revelem sua identidade;
- Revogar o consentimento de utilização;
- Livre acesso à identificação e ao contato do controlador.
É por isso que, além de garantir o exercício destes direitos, sua clínica precisa ficar atenta à proteção interna dos dados gerados.
Portanto, como você fará a coleta de dados e, depois, o arquivamento dos prontuários, é responsabilidade da sua clínica.
O prontuário eletrônico do paciente é um grande parceiro para realizar essa gestão do banco de dados da sua clínica. No entanto, você precisa ter certeza de que seu prontuário eletrônico está adequado às normas da LGPD.
4. Assinatura digital reconhecida pelo CFM
A quinta funcionalidade indispensável para você escolher o prontuário eletrônico para sua clínica é verificar se ele possui assinatura digital emitida pela ICP-Brasil, fundamental para a validade ética e jurídica.
Apenas este certificado garante que sua assinatura digital é legítima. Escolha um prontuário eletrônico com este nível de segurança e adequação às normas dos devidos conselhos de cada profissional.
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5. Integração com teleconsultas
Assim como o prontuário eletrônico do paciente, o módulo de teleconsultas também melhora o trabalho de toda a equipe, garante mais agilidade e economia.
A integração vai permitir que o prontuário seja usado para consultas locais ou online, sem comprometimento do registro de informações.
De bônus, o atendimento ainda será mais rápido e eficaz. Você vai poder conversar com o paciente e anotar as observações ao mesmo tempo, já que contará com o preenchimento automático do prontuário.
O prontuário eletrônico é seguro?
O nível de segurança dos prontuários eletrônicos é um aspecto fundamental para garantir a proteção dos dados de saúde dos pacientes, que são sensíveis, sigilosos e pessoais.
A legislação brasileira estabelece normas e requisitos para o uso, o armazenamento e o compartilhamento dos prontuários eletrônicos, que devem ser observados pelos profissionais e serviços de saúde.
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o prontuário eletrônico é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.
O CFM autoriza o uso do prontuário eletrônico para guarda, manuseio e troca de informações identificadas em saúde, eliminando a necessidade do registro em papel. Porém, essa autorização é vinculada à exigência de que a ferramenta atenda ao nível de segurança NSGS2.
Este nível de segurança é o mais alto entre os dois níveis definidos pelo CFM. Ele significa que o prontuário eletrônico deve garantir a autenticidade, a integridade e a confidencialidade dos dados, por meio de mecanismos de criptografia, assinatura digital e certificação digital.
Esses mecanismos visam impedir que os dados sejam alterados, acessados ou divulgados indevidamente, causando prejuízos aos pacientes ou aos profissionais de saúde.
A segurança do prontuário digital se estabelece também por ter uma camada protegida na nuvem. Com isso, é possível ter diversos benefícios como:
- Redução de custos;
- Maior produtividade;
- Suporte rápido e eficiente;
- Prevenção de desastres e perdas;
- Backup de informações.
Como já mencionamos no tópico acima sobre os tipos de prontuários eletrônicos, com esta forma de armazenamento, os riscos são reduzidos significativamente quando comparados aos softwares com instalação local.
Outra vantagem importante do prontuário eletrônico do paciente em nuvem é a facilidade de compartilhamento com os pacientes. Basta disponibilizá-lo pelo aplicativo de celular.
Assim, quando o paciente solicitar o prontuário, terá fácil acesso. Não esqueça que o prontuário é um documento que pertence ao paciente. Portanto, sempre que ele solicitar você deve disponibilizar.
Conheça a legislação do prontuário eletrônico
A implementação do prontuário médico eletrônico ocorreu com base na Resolução 1.821/2007 do CFM. A resolução:
- Aprovou as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários;
- Autorizou a eliminação do papel na elaboração dos prontuários;
- Autorizou a troca de informação identificada em saúde.
A medida foi criada pelo CFM a partir de duas premissas:
- Volume crescente de documentos armazenados;
- Avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, com diferentes possibilidades de armazenamento e transmissão de dados.
A Resolução também estabelece os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários:
- O prontuário físico deve ser arquivado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. Essa definição foi mantida pela legislação atual.
- O prontuário eletrônico deve ser permanentemente arquivado. Essa definição foi alterada na legislação atual.
O documento também estabeleceu que o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) expediriam selo de qualidade dos sistemas. Essa determinação foi revogada pela Resolução nº 2.218/2018 do próprio CFM.
Já em 2013, a Resolução nº 2.056/13, do CFM, entre outras deliberações, determinou procedimentos de organização dos prontuários médicos. Em seu artigo 45, estabelece que:
Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a
- Permitir fácil leitura e interpretação entre os profissionais responsáveis pelo caso;
- Possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades.
O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:
- Anamnese e exame físico;
- Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;
- Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.
É interessante destacar que essa resolução também exige que o documento seja de “fácil leitura”. Fica claro que a escrita deve ser com letra legível. Se você, profissional de saúde, tiver dificuldade nesta parte, este é mais um motivo para você apostar no prontuário eletrônico.
Falsificação no prontuário eletrônico e suas penalidades
Acórdão do STJ, sob relatoria do Ministro Reynaldo da Fonseca, manteve condenação de médico por alteração de prontuário. O atendimento foi prestado em um hospital municipal. Por isso, o médico foi condenado por falsificação de documento público (Art. 297, do Código Penal).
Esse exemplo ilustra a necessidade de manter o acompanhamento do fluxo de informações nos prontuários, com o registro preciso das alterações.
O prontuário eletrônico é uma ferramenta importante para esse controle. Afinal, é possível manter o registro de todas as marcações, prescrições eletrônicas, registro de sinais e sintomas e registrar um histórico de edição.
No caso julgado pelo STJ, o médico fez uma rasura grosseira no documento. Parte do relato indica que o médico escreveu “inaudível” após riscar a frequência cardíaca de 140 bpm de um feto prematuro, anotada anteriormente pela enfermeira.
Essa alteração, além de ser muito grave, foi evidente. Mas é preciso ficar atento com alterações mais sutis.
Pense, por exemplo, se a enfermeira não tivesse registrado a frequência cardíaca no momento devido. Se o espaço estivesse em branco, seria possível qualquer profissional “criar” a informação referente aos batimentos cardíacos do recém nascido.
O prontuário eletrônico resolve esse problema, porque mantém registro de:
- Nome, cargo e outras informações de identificação do profissional;
- Data e hora da atualização do prontuário.
Além disso, é possível que o prontuário impeça exclusões de histórico e outras ações em respeito à legislação sobre prontuário médico.
Como garantir mais segurança e autenticidade do prontuário eletrônico?
Além de cumprir os requisitos de segurança estabelecidos pela legislação atual, sua clínica precisa estar preparada para o nível de segurança específico para gestão de dados digitais.
Na legislação, o uso dos prontuários eletrônicos no Brasil segue a Lei nº 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas para armazenamento e manuseio de prontuários dos pacientes, além de resoluções do CFM, onde são definidos critérios e responsabilidades para o uso, algumas delas já mencionadas acima neste artigo.
Outro aspecto importante se refere à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que garante o sigilo total de dados sensíveis dos pacientes, principalmente dados pessoais. Essas leis e normas devem ser respeitadas e cumpridas, pois estão sob pena de sanções administrativas, éticas e judiciais.
Para que o prontuário eletrônico tenha validade jurídica, é preciso que as informações contidas nele sejam salvas e assinadas digitalmente, por meio de um certificado digital. Este é um documento eletrônico que identifica e autentica o profissional de saúde que assina o prontuário, garantindo a sua integridade e confidencialidade.
É importante ressaltar que a segurança e autenticidade do prontuário eletrônico também dependem da escolha de um sistema de qualidade, confiável e adequado às necessidades e características do seu negócio.
