Prontuário médico: qual sua importância na rotina do consultório

O prontuário médico é o guia definitivo de todas as clínicas. O cuidado com seu armazenamento e preenchimento, traduz o cuidado com seus pacientes.

Apenas isso já seria o suficiente para reafirmar a importância deste documento, mas é possível ir ainda mais longe, anos atrás, no surgimento dos primeiros prontuários.

Isso ajudará a entender o motivo pelo qual não se deve considerar esse documento apenas como uma ficha contendo informações dos pacientes.

Sua origem modificou a forma de fazer e lidar com a medicina e, até os dias atuais, ele é o item primordial e de maior importância em consultórios, especialmente em casos que exigem acompanhamento de perto.

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Neste artigo você conhecerá a importância do prontuário médico, da rotina da clínica ao acompanhamento de históricos, passando pelas melhores formas de preenchê-lo e mantê-lo seguro.

O que é o prontuário médico do paciente?

Na Resolução 1.638/2002, o Conselho Federal de Medicina (CFM) define o prontuário médico como: 

“Documento único constituído de um conjunto de informações,  sinais  e  imagens  registradas,  geradas  a partir  de  fatos,  acontecimentos  e situações  sobre  a  saúde  do  paciente  e  a  assistência  a  ele  prestada,  de  caráter  legal, sigiloso e   científico,   que   possibilita   a   comunicação   entre   membros   da   equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Portanto, podemos considerar o prontuário uma documentação das queixas dos pacientes e desenvolvimento de doenças, permitindo colaboração entre profissionais da saúde para um diagnóstico apurado.

Além disso, é o prontuário que permite a continuidade de tratamento em caso de doenças crônicas, já que registra o histórico do paciente e facilita novas avaliações e evolução dos quadros.

As dificuldades quanto a essa quantidade de registros, quando tratados na modalidade física, no entanto, esbarram em períodos extremamente longos de armazenamento.

Por quanto tempo deve-se guardar prontuários médicos?

O CFM determina, no artigo 8º da resolução nº 1.821/07, que deve ser estabelecido: 

“O prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado”.

Quando surgiu o prontuário médico?

Para entendermos a sua importância e relevância na medicina atual, voltemos um pouco à sua origem.

Estima-se que o primeiro prontuário seja datado de cerca de 3.000 a.C., embora não seja esse o ano de sua descoberta.

Portanto, civilizações antigas já adotavam o hábito de anotar e documentar relatos de pacientes, o que permitiu a pesquisa e catalogação de diversas doenças.

É possível dizer que essa prática foi a responsável por modificar a medicina como a conhecemos hoje, e proporcionar grandes saltos evolutivos.

O primeiro modelo similar a um prontuário, e por isso mesmo definido como tal, é o papiro de Edwin Smith.

Apesar de, naquela época, não haver uma padronização de anotações, o papiro foi o pioneiro em registrar doenças muito conhecidas no mundo moderno, como o câncer de mama. Nele constava 48 casos, em grande parte lesões traumáticas.

Dessa forma, podemos considerar este o pontapé inicial para a prática de armazenar históricos de queixas dos pacientes e determinar a importância do prontuário que conhecemos hoje, sendo um dos grandes responsáveis pela categorização de enfermidades e definição de tratamentos adequados.

Sua evolução vai dos documentos pioneiros, passando pelo prontuário físico padronizado, chegando ao eletrônico.

Este último proporciona maior segurança de dados, tratamentos e diagnósticos colaborativos entre diversos especialistas, e facilidade de organização e armazenamento.

Qual a importância do prontuário médico?

Como citado anteriormente, não é de hoje que o prontuário médico é uma ferramenta muito utilizada pelos profissionais de saúde, uma vez que é por meio dele que é possível conhecer o histórico de saúde dos pacientes. 

Ainda, o documento não é importante apenas para o doutor que tratará de um momento ou uma enfermidade específica. 

Um exemplo: digamos que você vai ao endocrinologista e, ao fazer exames, ele descobre que você tem problemas de gordura no fígado. Então, esse profissional te encaminha para um nutricionista.

O nutricionista, a partir do seu histórico e prontuário médico, poderá tomar decisões assertivas, de acordo com suas necessidades.

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente? 

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é o formato mais seguro de registrar os dados e queixas.

Isso porque, utilizando um software que interligue os profissionais da saúde, uma clínica pode definir desde o momento de abertura da ficha com a secretária médica, quem terá acesso a este documento e quais campos ficarão visíveis para cada um deles.

Assim, ter um software de gestão que permita a criação de um perfil para cada colaborador da clínica, prioriza a privacidade das informações.

Desta forma, profissionais da saúde terão acesso e autonomia para manusear os prontuários, enquanto recepcionistas, profissionais de triagem, faturistas, gerentes financeiros e administradores, terão dados limitados.

Isso coopera para um ambiente de saúde seguro e com um sistema pautado na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), gerando privacidade e confiabilidade para seus pacientes, e evitando futuros processos contra médicos.

O que deve constar no prontuário médico?

O prontuário está cada vez mais padronizado, apesar de haver personalizações para algumas especialidades, como fisioterapia ou nutrição.

Mas, de maneira geral, existem alguns pontos que devem ser sempre abordados e documentados. Abaixo, você confere alguns itens que não podem faltar no preenchimento.

• Dados pessoais do paciente: nome, idade, gênero, estado civil, cidade e outros;
• Anamnese: anotações referentes à queixa do paciente e às observações realizadas durante a consulta;
• Aferição de pressão arterial: sistólica e diastólica;
• Exame físico realizado durante a consulta;
• Conclusão diagnóstica;
• CID;
• Resumo das últimas consultas: histórico de queixas, HDA, dados de exames, conclusão diagnóstica;
• Peso, altura e IMC;
• Plano de tratamento;
• Exames e documentos;
• Anexos e mídias.

Como ter um software de prontuários eletrônicos pode ajudar sua clínica

Alguns dos fatores que transformam um software de gestão em saúde em um facilitador para implementar o sistema de prontuários eletrônicos na sua clínica foram citados ao longo deste artigo, mas merecem uma menção especial.

Portanto, vamos relembrar alguns deles:

• Mais segurança para médicos e pacientes, com perfis separados para cada colaborador;
• Interligação entre diferentes especialidades para acompanhamento de casos;
• Integração com a telemedicina na mesma tela, simplificando atendimentos à distância;
• Personalização do prontuário para diferentes profissionais da saúde, como psicólogos, fisioterapeutas e nutricionistas;
• Praticidade de armazenamento: segundo o CFM, um prontuário precisa ser armazenado por pelo menos 20 anos a partir da data da última consulta;
• Privacidade de dados pautada na LGPD;
• Fácil acesso ao histórico do paciente, com geração automática de gráficos para uma análise mais precisa.

Você pode encontrar todos esses recursos e outras dezenas de ferramentas no software de gestão da Amplimed, o pioneiro em prontuário eletrônico integrado à telemedicina.

Além de otimizar o tempo de preenchimento em consulta, nosso prontuário também conta com sistema de armazenamento em nuvem, criptografado e com backup diário, prezando pela segurança dos envolvidos no atendimento.

Você pode ver com seus próprios olhos a eficiência da solução Amplimed em prontuários eletrônicos. Basta fazer um teste!